济宁市人民政府办公室关于建立分级诊疗和双

按：我市根据国务院、省政府关于分级诊疗工作安排部署，出台了济宁市人民政府办公室关于建立分级诊疗和双向转诊制度的意见，自年1月日执行。

各县（市、区）人民政府，济宁高新区、太白湖新区、济宁经济技术开发区管委会，市政府各部门，各大企业，各高等院校：

为贯彻落实省政府办公厅《关于贯彻国办发〔〕70号文件推进分级诊疗制度建设的实施意见》（鲁政办发〔〕55号），进一步深化医疗、医保、医药“三医联动”的综合改革，确保我市城镇职工和居民基本医疗保险制度规范运行，经市政府同意，现就建立分级诊疗和双向转诊制度提出如下意见。

一、总体目标

分级诊疗是指按照疾病的轻、重、缓、急和治疗的难易程度进行分级治疗，不同级别的医疗卫生机构承担不同疾病的治疗，以促进各级医疗卫生机构分工协作，合理利用医疗资源；引导参保人员合理选择医疗卫生机构就诊，医院与基层医疗卫生机构分工协作机制建设，防止过度医疗，减轻患者看病负担，形成基层首诊、分级诊疗、急慢分治、双向转诊的诊疗模式，医院恢复期（康复期）病人下转，提高医疗服务的协调性、连贯性、整体性，实现“小病不出乡，大病不出县，急、危、重症医院”的目标，缓解群众“看病难、看病贵”问题。

二、分级诊疗和转诊程序

（一）分级诊疗和转诊基本程序。参保人员需住（转）院，应在统筹区域内遵循“基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）→二级定点医疗卫生机构→三级定点医疗卫生机构”分级诊疗和转诊的程序。

（二）转诊办理程序。居民和城镇职工医疗保险参保人员到基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）就诊，经医生确认无法诊治的疾病，由基层医疗卫生机构办理转院手续，转往二级定点医疗卫生机构。

参保人员在一级专科医疗卫生机构、二级医疗卫生机构仍无法诊治的疾病，需要转到本市三级医疗卫生机构诊治的，由定点二级医疗卫生机构办理转院手续，填写《济宁市基本医疗保险转诊转院审批表》，经二级医疗卫生机构主治医生和科室负责人签字，定点医疗卫生机构的医保办公室审核盖章。定点医疗卫生机构同时将参保人员转诊情况报送当地社会保险经办机构备案。

（三）济宁市转外住院办理程序。济宁市内的三级医疗卫生机构无法诊治，要转到济宁市以外诊治的患者，由本市二、三级定点医疗卫生机构办理转院手续，填写《济宁市基本医疗保险转诊转院审批表》，并经所属社会保险经办机构备案后转市外治疗。济宁市转外住院患者个人自付比例在原基础上增加10%。

（四）特殊情况住院办理程序。在济宁市参保的异地就读大学生、在外地务工农民工等，经居住地县、乡（社区）医疗卫生机构确认必须向上级医疗卫生机构转诊的特殊、急、危、重症参保患者和参保人员在出差、旅游、探亲途中突发急、危、重症患者，可以先按“就近、就急”的原则进行抢救和住院治疗，患者或其家属应在72小时内告知参保人员参保所在地社会保险经办机构办理备案手续。70岁以上老年人、3岁以下婴幼儿、重度残疾人等特殊人群按照“就近就医”的原则，自主选择定点医疗卫生机构诊治。同一疾病再次入院治疗患者，可直接选择原救治的定点医疗卫生机构进行治疗（如癌症放化疗、骨折需拆除钢板等）。

（五）实行双向转诊制度。在三级或二级医疗卫生机构诊断明确、经治疗病情稳定的住院患者，可在定点基层医疗卫生机构进行治疗和康复的，应转到基层医疗卫生机构。接诊定点医医院出具的《转诊证明》，应免收诊察费，取消医保住院报销起付标准，并优先安排住院治疗。

三、保障措施

（一）医疗方面

1．试行医师多地点执业制度。鼓励我市医师在托管式帮扶协作单位、临床重点专科协作单位范围内试点多地点执业，放开具有中级以上（含中级）医学专业技术任职资格，从事同一专业临床工作5年以上，身体健康，能够胜任医师多地点执业工作，未在医疗卫生机构担任临床、医技科室主要负责人以上领导职务，最近连续两个周期医师定期考核合格的临床、口腔和中医类别的医生可申请多地点执业。具体办法另行制定。

2．落实首诊负责制和转诊办理责任制。探索建立签约定点服务制度。各级定点医疗卫生机构要负责辖区内参保人员住院首诊治疗、明确转诊办理责任，转诊患者名单应及时报当地社会保险经办机构备案。各级定点医疗卫生机构要认真登记参保人员转诊转院基本情况、转诊原因、主诊医生，对转出病人要逐一登记以备核查。

3．加强定点医疗卫生机构分级诊疗和转诊管理。二级、三级定点医疗卫生机构在接收参保人员住院时，有责任要求患者首先出具转院手续之后办理住院手续（特殊、急、危、重症患者除外）；各级定点医医院的医疗技术水平和病人的病情收治病人，不得以其他任何理由推诿和截留病人。

4．构建紧密型医联体制度。鼓励有条件的县（市、区）试行组建紧密型医联体。通过临床重点专科建设、精准式帮扶等多种形式构建从上至下医联体，将三级或二级医疗卫生机构与基层医疗卫生机构整合起来，统一进行管理和运作，从而有效地实现分级诊疗、上下转诊、合理配置资源。

5．探索按病种分级诊疗模式。按照常见病、多发病和慢性病病人在县级及以下医疗卫生机构诊疗为主，急危重症、疑难疾病病人在市、县级医疗卫生机构诊疗，康复期病人回基层医疗卫生机构诊疗的总体原则，依据国家《县域内住院诊疗病种参考目录》，确定本县域内试点病种范围。根据省政府要求，汶上县、任城区、兖州区现行试点以高血压病、糖尿病为主的按病种分级诊疗模式，其他县（市、区）根据医疗卫生机构服务能力情况确定分级诊疗病种。有关分级诊疗流程和技术方案由卫生计生部门另行印发。

6．严格控制转诊率和平均住院日。开展住院业务的乡镇卫生院转诊率不超过60%；乡镇中心卫生院转诊率不超过55%；二级医疗卫生机构转诊率不超过10%；医院市外转诊率不超过5%。三级和二级医疗卫生机构平均住院日执行不高于全国平均水平的规定，一级医疗卫生机构平均住院日控制在7天以内。各级卫生计生部门要将医疗卫生机构转诊率和平均住院日列入绩效考核指标体系加强管理。

（二）医保方面

1．实行单病种付费改革制度。按照《济宁市居民基本医疗保险办法（试行）》《济宁市基本医疗保险定点医疗卫生机构管理办法》有关要求，对已实行单病种付费改革的个病种，参保人员在二级、三级医疗卫生机构住院施行按病种费用总额包干，探索推进按病种收费方式和单病种付费方式改革的衔接，医院实行不同报销比例，报销政策向基层倾斜。

2．实行医保住院起付标准衔接制度。参保人员因病情需要在本市定点医疗卫生机构转诊、转院治疗的，向下转诊不再支付住院起付标准费用，向上转诊只需补齐住院起付标准的差额部分费用。

3．实行医疗信息资源共享制度。在保证医疗质量基础上，同级或上级医疗卫生机构一些检查检验结果在规定有效时限内，原则上予以互认，以降低医疗服务成本。

4．实行便捷转诊就医“绿色”通道。全市医保各定点医疗卫生机构应在住院结算窗口设立转诊、转院优先结算窗口，转诊、转院病人优先就诊，及时办理转诊病人的住院手续。

5．实行考评及违规处罚制度。各级定点医疗卫生机构应建立分级诊疗考核标准，重点考核医疗卫生机构的上转率、下转率和患者满意率等指标。凡医保定点医疗卫生机构不遵守分级诊疗和转诊转院程序、不履行告知参保职工和居民转诊转院义务，致使参保人员未及时办理转诊手续或违反转诊程序，造成参保人员未按规定享受医保报销的，予以通报批评，情节严重的取消其医保定点医疗卫生机构资格。

6．实行医保资金结算联审制度。各级医保定点医疗卫生机构在定期审核结算医保基金时，要同时将转诊转院病人的转院手续一并审查。对未按要求办理转院手续发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。对无正当理由，社会保险经办机构应及时结算医疗卫生机构垫支费用，不得拖欠。对医保资金结算过程中的违纪违法行为将移交有关部门处理。

（三）医药方面

实行药品备案采购制度。为落实双向转诊制度，医保定点基层医疗卫生机构应按上级医疗卫生机构治疗方案和临床需要，采取备案采购方式采购药品。

四、工作要求

（一）加强组织领导。各级各部门要将分级诊疗和双向转诊制度作为推进医改工作的重要任务来抓，进一步提高认识，强化领导，狠抓落实，确保分级诊疗和双向转诊制度健康稳定运行。各级卫生计生、人力资源社会保障部门，要按照“简化手续、缩短时间、提高效率、方便群众”的总体要求，认真落实分级诊疗和双向转诊制度。

（二）加大宣传力度。各级各类医疗卫生机构要积极向医务人员宣传分级诊疗和双向转诊的好处与做法，使医务人员主动参与分级诊疗制度的实施。社会保险经办机构及定点医疗卫生机构要充分利用各类媒体广泛宣传分级诊疗和双向转诊制度，做好分级诊疗和双向转诊制度的政策解读，强化正面宣传，引导群众合理预期，为顺利实施分级诊疗和双向转诊营造良好的社会氛围。

（三）健全监管机制。卫生计生、人力资源社会保障部门要制定分级诊疗和双向转诊制度的监督考核办法，加大对医疗卫生机构的监管力度，确保分级诊疗和双向转诊制度平稳运行；要建立分级诊疗和双向转诊执行情况的通报机制，定期会同相关部门研究解决工作中存在的困难问题，公开咨询电话和信箱，及时解决社会各界反映的问题。社会保险经办机构要将分级诊疗和双向转诊实施情况，纳入与定点医疗卫生机构签订的医疗服务协议管理范围、医疗卫生机构年度目标任务考核体系，督促各医疗卫生机构严格落实分级诊疗和双向转诊制度。各级医疗卫生机构要强化内部管理，加快提升医疗服务水平，严格落实分级诊疗和双向转诊制度，确保把分级诊疗和双向转诊制度执行好、落实好；要健全转诊信息报送制度，定期汇总转诊病人情况，每季度就转出病人病情、流向、转诊原因等做好统计分析工作，并形成转诊情况分析报告，分别报送当地卫生行政部门、人力资源社会保障部门，并汇总上报市人力资源社会保障、卫生计生部门。

（四）强化督导检查。市卫生计生、人力资源社会保障等部门要通过工作调研、联合督查、专项督导等方式，加快推进分级诊疗和双向转诊制度的落实；要适时会同相关部门对分级诊疗和双向转诊制度的运行情况进行全面评估；加大日常监管力度，对未按规定执行分级诊疗和双向转诊制度的医疗卫生机构要限期整改，对连续两年考核不合格的医疗卫生机构要取消医保定点资格。

本意见自年1月1日起实施。

附件：1．济宁市基本医疗保险转诊转院审批表

2．县域内住院诊疗病种参考目录

济宁市人民政府办公室

年12月30日

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